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医疗保险的概念

  医疗保险是社会保险制度的基本内容之一,是当今世界各国普遍推行的社会保险项目。在现代社会中,疾病是劳动者时常可能遭遇的而且对他们威胁较大的风险之一。它不仅使劳动者在患病期间收入中断、减少或丧失,而且在医疗方面又必须支出费用,这就使劳动者一旦患病便在经济上处于内外交困的窘境。因此,即使从维护劳动力再生产的角度出发,社会也必须承担起对劳动者提供对付疾病风险的保障的责任。

  医疗保险是向法定范围内的劳动者部分或全部提供预防和治疗疾病的费用,并保证其在病假期间的经济来源,保障其基本生活需求的社会保险项目。

  这一概念的界定包括3层含义:

  医疗保险一般被用来对付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险:一是支付预防或治疗疾病的费用;二是保证病假期间的经济来源。

  医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异,有的是“全部”负担,具体的标准一般以保障基本生活需求为最低标准。医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的的。

  医疗保险发展和现状医疗保险,是社会保险中一个重要组成部分,主要指国家机关工作人员、事业单位职工的公费医疗和企业职工的劳保医疗制度。全民企业和相当一部分集体企业职工的劳保医疗待遇标准与公费医疗基本是一致的,因此,人们一般都统称为公费医疗制度。

  医疗保险费用的来源,公费医疗由财政部规定统一标准,现在为每人每月2.5元,不足部分由地方财政拨付。劳保医疗按财政部规定,按工资总额的5.5%提取,不足部分由企业在职工福利基金中调济解决。

  医疗保险制度实行40年来,对干部职工的医疗保健发挥了积极的作用。1988年底,全国县级以上医院总数为205.988所,共有床位279.5万张,每千人有床位2.3张;卫生人员共有467.8万人,每千人有卫生人员3.43人,其中医生1.49人;仅全民所有制职工支付医疗费112.9亿元。在广大农村,不少地区实行了医疗补贴或合作医疗保险。公费医疗制度,使我国广大职工在患病期间,则可保障基本生活。然而,随着时间的推移,这种大锅饭的公费医疗制度,越来越暴露出它的弊端。不合理的医疗消费大幅度上升,近几年来,医疗费用支出每年以近30%的速度增长,成为国家和企业的一大沉重负担,同时,医药用品浪费严重。为了使医疗保险制度更为合理,各地对医疗保险制度进行了多方面的试点和探索。总的趋势是,在保证基本医疗的前提下,控制不合理的医疗消费,在医疗经费筹措时,应以国家、企业为主,个人少量负担,既要使国家和企业的财力能够支付,又要考虑职工的承受能力,使我国的医疗保险制度更加合理和完善。

  1994年,国务院开始在镇江和九江进行医改试点。一年多后,九江、镇江两市的医疗保险改革初见成效,医疗费用增长过猛的势头得到遏制,职工基本医疗有了切实的保障,费用意识普遍加强,医疗服务质量开始提高。1996年初,国务院在总结九江、镇江两市的医疗保障改革试点经验的基础上,扩大试点范围,决定在每个省、自治区选择两个大中城市进行医疗保障制度改革试点,加快医疗保险改革的步伐。截至1996年底,公费医疗改革试点的省、直辖市、自治区已达29个,有58个扩大试点城市已研究制定了实施方案,一些城市已开始实施。截于1996年12月,全国共有23个省市的7万多户企业实行大病医疗费用社会统筹,参加统筹的职工达到791万人,当年基金收入17.7亿元,支出14.7亿元,基金滚存结余6.4亿元;实行离退休人员医疗费用统筹的有19个省市的1.6万户企业的64万人,当年基金收入1.3亿元,支出1.5亿元,基金滚存结余67万元。

  1998年,国务院在继续总结“两江”医改试点经验的基础上,提出了《关于建立职工基本医疗保险制度的新方案》。1999年医疗改革将有新举措,控制基本医疗保障水平将从三方面着手:一是从筹资总量上控制基本医疗保障水平。企事业单位参保的缴费率需要根据实际情况予以适当调整。二是从基本药物、基本医疗生活服务设施等方面进行控制。三是确定医疗社会统筹基金最高给付限额(即封顶线),具体标准由当地政府确定。对超过封顶线以上的大额医疗费用,可通过补充保险、保险和医疗救济等加以解决。有些企业事业单位过去职工医疗水平较高,在参加社会统筹基本医疗保险后,可现出资为职工建立补充保险或购买商业保险。

  从现在起,用三到五年时间,初步建立起适应社会主义市场经济体制要求的、覆盖城镇全体劳动者的、社会统筹与个人帐户相结合的基本医疗保险制度,逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助和商业保险等多层次的医疗保障制度。

  医疗保险政策问答

  1.医疗保险有几种形式?

  医疗保险分综合医疗保险(含门诊、住院)、住院医疗保险和特殊医疗保险三种形式。

  用人单位有深圳户籍的在职职工和退休人员应当参加综合医疗保险。

  用人单位的劳务工和领取失业救济金期间的失业人员应当参加住院医疗保险。

  离休人员和二等乙级以上革命残废军人应当参加特殊医疗保险。

  2.用人单位和参保人缴纳保险金的比例是多少?

  用人单位和参保人按下列标准缴交医疗保险费:

  (一)在职职工的综合医疗保险费,按其月工资总额的9%缴交,其中财政或用人单位缴交7%,职工个人缴交2%;职工缴费月工资不得低上年度职工月平均工资的60%,不得高于300%,超过部分免交医疗保险费。

  (二)离休人员的医疗保险费,按其月离退休金的12%,由财政、用人单位或养老保险共济基金全额缴交;

  (三)劳务工的住院医疗保险费,由用人单位按市上年度职工月平均工资的2%缴交,个人不负担;

  (四)领取失业救济金期间的失业人员的住院医疗保险费,由失业保险机构按市上年度职工月平均工资的2%缴交,个人不负担。

  3.医疗保险费如何列支?

  用人单位应按月缴交医疗保险费。职工个人缴交的医疗保险费由用人单位负责扣缴。

  用人单位缴交的医疗保险费,在成本、行政事业费中列支。

  个人缴交的医疗保险费在税前缴交。

  4.个人帐户资金与共济基金的比例如何?

  用人单位和参保人个人缴交的医疗保险费,由市社保局分别建立医疗共济基金和个人帐户,统一进行管理。具体办法为:

  (一)财政或用人单位缴交有综合医疗保险费,在提取管理费和风险储备金后,40周岁以上的参保人员,60%记入个人帐户,40记入共济基金;44周岁以下的参保人员,50%记入个人帐户,50%记入共济基金。个人缴交的部分全部记入个人帐户。

  (二)住院医疗保险费在提取管理费和风险储备金后,全部进入医疗保险共济基金。

  (三)离休人员、二等乙级以上革命残废军人不设立医疗个人帐户。

  (四)劳务工不建立医疗个人帐户。

  5.医疗保险金怎样计息?

  存入职工个人帐户上的资金由存入次月的十五日起按国家规定的城乡居民活期存款利息计算利息。

  6.参加综合医疗保险的人员能享受怎样的保险待遇?

  参加综合医疗保险的在职职工,住院基本医疗费用由共济基金支付90%,个人现金支付10%。门诊基本医疗费用,由个人帐户支付。

  参加综合医疗保险的退休人员,住院基本医疗费用由共济基金支付95%,个人现金支付5%。门诊基本医疗费用,由个人帐户支付。

  个人帐户用完后,超额部分在市上年度职工平均工资10%以内的,全部由个人自理。超过本市上年度职工平均工资10%以上的部分,根据基本医疗保险有关规定和就诊的医院级别确定报销比例:三级(市级)医院,共济基金支付65%,个人自付35%;二级(区级)医院,共济基金支付70%,个人自付30%;一级(街道、镇级)医院,共济基金支付75%,个人自付25%。TOP7.参加住院医疗保险的人员有怎样的待遇?

  参加住院医疗保险的劳务工和失业人员,住院基本医疗费用由共济基金支付90%,个人现金支付10%。门诊基本医疗费用自理(失业人员个人帐有余额的,可用于支付门诊基本医疗费用)。

  8.市一、二、三级保健对象和参加特殊医疗保险的人员有怎样的医疗保险待遇?

  市一、二、三级保健对象及特殊医疗保险对象的医疗费用,在基本医疗保险规定范围内的费用由社保局按规定支付,超出基本医疗保险规定部分,由其缴费渠道支付。

  9.什么样的人员在参加医疗保险时需提供启动资金

  财政和用人单位应当为45周岁以上在职职工和退休人员的医疗个人帐户提供启动资金,初次参保时一次性进入个人帐户。启动资金的标准为:45周岁以上在职职工为本人上年工资总额的5%,退休人员为人上年退休金的10%。

  10.连续参保时间不满一年者有怎样的医疗保险待遇参保人连续参保时间不满六个月,在该期间内所发生的医疗费用在一万元以内由市社保局从医疗保险共济金中按规定支付一定比例;满六个月不满一年者,在该期间内所发生的医疗费用在二万元以内由市社保局从医疗保险共济金中按规定支付一定比例。

  11.参保人员的特殊检查享受什么待遇

  经社保局批准的特殊检查治疗费用,共济基金支付80%,个人现金支付20%。

  12.在什么情况下参保人不得享受医疗保险待遇

  有下列情形之一的,不得享受本规定的医疗保险待遇:

  (一)未经社保局准到非约定医疗单位就诊者;

  (二)因故意自伤或本人违法行为造成伤害的;

  (三)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的;

  (四)按照有关规定应当自费的。

  13.市外转诊的医疗保险费用怎样报销

  急诊、探亲、出差及经批准的市外转诊等发生的费用,凭当顾公立医院的病历或病历复印件、收款收据等有关资料到社保局审核报销。报销门诊费用时,要从个人帐户上扣除相应的金额。

  14.特殊情况终止医疗保险时个人帐户将怎样处理

  参保人离开本市时,个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险机构,可以继续享用,当地无相应机构的,一次性发还给本人。

  出境定居者,个人帐户余额一次性发还给本人。

  参保人死亡,个人帐户余额按《继承法》规定由继承人继承,如无继承人,转入医疗保险共济基金。

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